Lac Mégantic - Rapport du BST

Le rapport du BST est sorti pour ceux que ca intéresse.

C'était mon cas.

Très intéressant.

Un mélange de pleins de facteur et de beaucoup de fautif.

Principale conclusion:  La MMA et ses employés valorisaient la culture du "moins possible" et ne valorisaient pas la sécurité mettons... Et Transport canada s'en est lavé les mains!

Harding sera dans la merde, avec raison.  Il a été laxiste, à l'image de l'entreprise, et cette culture laxiste à mené à la mort de 47 personnes.  Il a serré moins de freins que requis selon les guide de la MMA (10% des wagons + 2), il en a mis 7 au lieu de 9.  De plus, certains de ces freins ne fonctionnaient pas bien selon une note de service (mais il n'était pas au courant), puis, il a testé les freins a mains... en laissant les freins à air!  C'est comme si on testait le brake à bras en pesant sur les brakes.  Et il a laissé une locomotive qu'il savait défectueuse en marche pour assurer le freinage du train au complet.  Il a éteint les 4 autres loco manuellement, court circuitant ainsi les système de démarage automatique de 2 d'entre elles, qui aurait pris le relais quand l'air du freinage principal a manqué suite à l'incendie de la loco principale.  La procédure logique aurait été de laisser une autre loco en marche au lieu de celle là, et de laisser celle ci refroidir vu que visiblement elle pompait l'huile.

Le feu à été causé par une mauvaise réparation sur la loco, qui a fait répendre du fuel dans l'échapement, et donc dans le turbo.  De plus, certaines valves de freins permettant de purger l'air des freins en mettant le freins à mains était défectueuse, donc la pression d'air empechait le frein a main de fonctionner, donnant l'impression que le freins est OK.

Bien hate de voir la suite des chose.

Citation :

3.0 Faits établis
3.1 Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. Le MMA-002 a été garé sans surveillance sur la voie principale, sur une pente descendante, et l’immobilisation du train dépendait d’une locomotive qui n’était pas en bon état de fonctionnement.
2. Les 7 freins à main qui ont été serrés pour immobiliser le train n’étaient pas suffisants pour retenir le train sans l’effort de freinage additionnel fourni par les freins indépendants de locomotive.
3. L’essai de l’efficacité des freins à main n’a pas été effectué correctement pour confirmer si l’effort de freinage était suffisant pour empêcher tout mouvement, et aucun moyen de défense physique additionnel n’était en place pour empêcher le mouvement involontaire du train.
4. Malgré des indices importants des ennuis mécaniques de la locomotive de tête, le mécanicien de locomotive et le contrôleur de la circulation ferroviaire de Bangor (Maine) ont convenu qu’aucune mesure corrective immédiate ne s’imposait, et la locomotive a été laissée en marche pour maintenir la pression d’air dans le train.
5. La défaillance de la réparation non standard qui avait été apportée au moteur de la locomotive de tête a permis à l’huile de s’accumuler dans le turbocompresseur et dans le collecteur d’échappement, ce qui a entraîné un incendie.
6. Lorsque le moteur de la locomotive a été coupé pour combattre l’incendie moteur, aucune autre locomotive n’a été mise en marche et, par conséquent, les freins indépendants n’ont plus été alimentés en air. En outre, le moteur des locomotives munies d’un système de démarrage automatique a été coupé et la pression n’a donc pu être maintenue lorsque l’air a commencé à s’échapper du circuit de freins à air.
7. Le câblage du dispositif de veille automatique de la locomotive de tête n’avait pas été installé de façon à déclencher un freinage de service lorsque les disjoncteurs du panneau électrique arrière étaient ouverts.
8. Parce que l’air s’est échappé du train à un rythme d’environ 1 livre par pouce carré à la minute, le débit n’était pas suffisant pour déclencher le serrage des freins automatiques.
9. Lorsque l’effort de freinage fourni par les freins indépendants est passé à environ 97 400 livres, de sorte que l’effort de freinage global qui s’exerçait sur le train n’était plus que de 146 000 livres environ, le train a commencé à se déplacer.
10. La vitesse élevée du train alors qu’il franchissait la courbe à proximité du branchement de Megantic Ouest a causé le déraillement du train.
11. La coque du tiers environ des wagons-citernes déraillés a été éventrée, déversant rapidement de grandes quantités de pétrole brut très volatil, qui s’est enflammé et a formé de vastes boules de feu et un feu en nappe.
12. La formation offerte et la surveillance exercée par la Montreal, Maine & Atlantic Railway n’étaient pas efficaces pour s’assurer que les membres d’équipe comprenaient et respectaient les règles relatives à l’immobilisation des trains.
13. Lorsqu’elle a apporté des changements opérationnels importants à l’échelle de son réseau, la Montreal, Maine & Atlantic Railway n’a pas cerné ni géré rigoureusement les risques en vue de l’exploitation en toute sécurité.
14. Il manquait des éléments clés dans le système de gestion de la sécurité de la Montreal, Maine & Atlantic Railway, et d’autres éléments n’étaient pas utilisés efficacement. Par conséquent, la Montreal, Maine & Atlantic Railway n’avait pas un système de gestion de la sécurité qui fonctionnait pleinement en vue de la gestion efficace des risques.
15. La faible culture de sécurité de la Montreal, Maine & Atlantic Railway a contribué à la perpétuation de conditions et de pratiques dangereuses, et a compromis la capacité de la Montreal, Maine & Atlantic Railway de gérer efficacement la sécurité.
16. Même s’il savait que la Montreal, Maine & Atlantic Railway avait apporté des changements opérationnels importants, Transports Canada n’a pas exercé une surveillance réglementaire adéquate pour s’assurer que les risques connexes étaient bien gérés.
17. Le bureau de la région du Québec de Transports Canada n’a pas assuré un suivi pour veiller à ce que les lacunes de sécurité qui se répétaient à la Montreal, Maine & Atlantic Railway soient analysées et corrigées efficacement, de sorte que des pratiques dangereuses se sont perpétuées.
18. Le nombre et la portée limités des vérifications des systèmes de gestion de la sécurité effectuées par le bureau de la région du Québec de Transports Canada, ainsi que l’absence d’une procédure de suivi visant à s’assurer que les plans de mesures correctives de la Montreal, Maine & Atlantic Railway avaient été mis en oeuvre, ont contribué au fait que des faiblesses systémiques du système de gestion

J'ai sauvegardé le fichier PDF sur mon ordinateur et j'épluche le rapport tantôt.

Mais effectivement, il n'y a jamais qu'une cause dans ce genre d'évènement.

J'ai lu le rapport de 219 pages du BST.
Si on lit bien, c'est la compagnie qui coupait les coins ronds, y compris dans la formation et l'encadrement de son personnel.